DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(articoli 38 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI SERVIZI PUBBLICI 
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE BOLLO (art.37, c.1, DPR. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a   _______________________________________________________________________________
nato/a in   ______________________________________________________   il  _____________________________
residente in ___________________________________   via  ___________________________________   nr. _____

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, che testualmente recita:

Art.76 – norme penali:
1.	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
2.	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale a uso di atto falso;
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificati) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;
4.	Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
D I C H I A R A

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Dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’artt. 13 del D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

______________________, lì ___________________
IL/LA DICHIARANTE 
_________________________________ 

Ai sensi dell’art.38, DPR. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata insieme a fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via telematica, fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA

Lì, _________________
                                             Il Dipendente addetto
                                   ___________________________

Si allega fotocopia del documento d’identità:
  □  CARTA D’IDENTITA’
  □  PASSAPORTO
  □  PATENTE
  □  ALTRO   _______________________________